연세우리안과
병원소개
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YONSEI WOORI EYE CLINIC
비급여 안내 / 증명서 발급
YONSEI WOORI EYE CLINIC
01. 발급 신청서 작성
- 환자(본인) 및 대리인이 직접 내원하여 서류 발급 신청서를 작성하셔야 합니다. (반드시 의무기록 사용 용도에 대한 기재 필요)
의료법 19조 진료기록 비밀누설 금지조항과 개인정보 보호법에 의거하여 팩스, 이메일, 우편 발송은 불가능합니다.
02. 진료기록 열람 및 사본발급 신청시 구비서류
- 의무기록의 내용은 비밀보장을 받아야 하며, 사본발급 시 의료법 제19조와 개인정보보호법에 따라 엄격한 본인확인 절차를 거친 후 발급됩니다.
환자 외의 모든 제3자는 법령(의료법 제21조, 의료법 시행규칙 제 13조의 2, 보건복지부령 의정 65507-275호 사본발급 지침)에서 특별히 규정된 경우 이외에는 환자의 동의 없이 의무기록을 열람하거나 사본 발급을 받을 수 없습니다.
| 수령자 | 구비서류 | ||
|---|---|---|---|
| 환자 | 환자 본인 | 만 14세 이상 | 환자 본인의 신분증 또는 사본 (미발급자는 학생증, 여권 등) |
| 만 14세 미만 | 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등) |
||
| 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 | |||
| 친족 | 배우자, 직계 존/비속 (부모, 조부모, 외조부모, 자녀, 손자, 손녀) 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모) |
환자의 신분증 사본 | |
| 신청자의 신분증 사본 | |||
| 환자의 자필 동의서 | |||
| 가족관계증명서 또는 주민등록등본 | |||
| 대리인 | 친족 이외 지정 대리인 (형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등) |
환자의 신분증 사본 | |
| 신청자의 신분증 | |||
| 환자의 자필 동의서 | |||
| 환자의 자필 위임장 | |||
'진료기록 열람 동의서와 위임장'을 다운로드 받으실 수 있습니다.
필요하신 서류를 작성해 사용하시면 됩니다.
03. 의무기록 발급 비용 안내
| 분류 | 진료비용 항목 | 비용 | 비고 | |
|---|---|---|---|---|
| 명칭 | ||||
| 제증명 수수료 | (일반/건강)진단서 | 10,000원 | 진료비용(진찰료/검사료 등) 별도 | |
| 영문진단서 | 20,000원 | 진료비용(진찰료/검사료 등) 별도 | ||
| 소견서 | 5,000원 | 진료비용(진찰료/검사료 등) 별도 | ||
| 수술확인서 | 3,000원 | 1건당 | ||
| 입퇴원확인서 | 3,000원 | 1건당 | ||
| 진료/통원확인서 | 1,000원 | 1건당 | ||
| 진료기록사본 (1~5장) | 1,000원 | 1~5매까지 1매당 금액 | ||
| 진료기록사본 (6장 이상/장당) | 100원 | 6매부터 1매당 금액 | ||
| 진료기록영상 (CD) | 10,000원 | 장당, 영상자료 | ||
| 상해진단서 | 3주 미만 | 100,000원 | 진료비용(진찰료/검사료 등) 별도 | |
| 3주 이상 | 150,000원 | |||
| 장애진단서 | 15,000원 | 진료비용(진찰료/검사료 등) 별도 | ||
| 후유장애진단서 | 100,000원 | 진료비용(진찰료/검사료 등) 별도 | ||
| 장애 정도 심사용 진단서 (신체적 장애) | 150,000원 | 진료비용(진찰료/검사료 등) 별도 | ||
| 제증명서 사본 | 1,000원 | 1건당, 기존의 제증명서를 복사(재발급)하는 경우를 말함 | ||
연세우리안과의원은 의료법 제45조 제1항 및 제2항과 동법 시행규칙 제 42조의 2 제1항, 제2항 및 제3항에 의하여 비급여 진료 안내 및 비용을 확인할 수 있습니다.
| 중분류 | 소분류 | 진료비용 항목 | 비용 (단위:원) |
비고 |
|---|---|---|---|---|
| 명칭 | ||||
| 행위료 | 초음파 검사료 | 안 초음파 (안구) | 150,000 | |
| 안 초음파 (안와) | 150,000 | |||
| 기능검사료 | 시기능검사 | 눈의 계측검사 (레이저간섭계 이용) | 150,000 | 편측 |
| 눈의 계측검사 (초음파 이용) | 150,000 | 편측 | ||
| 안구광학단층촬영 | 50,000 | 편측 | ||
| 간섭에 의한 눈물 지질층 두께 측정 | 100,000 | |||
| 치료재료대 | 예방접종료 | 스카이조스터주 | 120,000 | |
| 조절성인공수정체 | 알콘 클라레온/클라레온토릭 (단안) | 3,500,000 | ||
| 알콘 판옵틱스/판옵틱스토릭 (단안) | 3,000,000 | |||
| 자이스 리사트리/리사트리토릭 (단안) | 3,000,000 | |||
| 자이스 라라/라라토릭(단안) | 2,000,000 | |||
| 알콘 비비티/비비티토릭 (단안) | 2,000,000 | |||
| J&J 아이핸스 (단안) | 1,500,000 | |||
| 보장구 | 굴절교정렌즈 | LK lens | 400,000 | 단안 |
| LK lens premier | 500,000 | 단안 | ||
| LK lens premier toric | 600,000 | 단안 |
